CONSENSO INFORMATO

CLIENTE

Indirizzo di residenza

Tel

Codice fiscale

Luogo di nascita

Data di nascita

Documento di riconoscimento:

seleziona il tipo di documento di riconoscimento in corso di validità

Documento di riconoscimento n.:

inserisci il numero del documento di riconoscimento in corso di validità

CONSENSO INFORMATO

• CAUTELE D’USO E MODALITA’ DI ESERCIZIO:

in ottemperanza a quanto disposto dal D.M. deln15/10/2015, n. 206 (G.U. n. 300 del 28/12/2015), per l’esecuzione di tatuaggio, dermopigmentazione e piercing devono essere obbligatoriamente applicate tutte le indicazioni contenute nelle linee Guida del Ministero della Sanità, ed emanate dal Decreto Direzione Generale della Sanità, n. 6932 del 27 aprile 2004, recanti il Regolamento e le procedure attualmente in vigore per l’esercizio delle attività di tatuaggio e/o piercing, e per quanto previsto dalle Circolari del 05 febbraio 1998, n. 2.9/156 e del 16 luglio 1998, n. 2.8/633. La dermopigmentazione (altrimenti detta microblading, micropigmentazione, trucco permanente, trucco semipermanente, disegno epidermico o camouflage), viene utilizzata esclusivamente a fini estetici per la correzione di inestetismi del viso e del corpo, per il miglioramento della immagine estetica in generale, nella copertura di cicatrici risultanti da interventi chirurgici o incidenti. Le summenzionate fonti prevedono che coloro che intendono sottoporsi ad un tatuaggio, piercing, trucco semi-permanente (dermopigmentazione estetica) o microblading, conoscano tutte le potenziali implicazioni prima che il trattamento richiesto dal soggetto venga eseguito. Tali informazioni sono riportate sul presente documento, il quale deve essere firmato dal cliente per presa visione ed accettazione incondizionata.

• PRODOTTI UTILIZZATI: tutti i prodotti utilizzati per il trattamento estetico di cui si fa menzione nel presente modulo, devono essere conformi alla risoluzione del Consiglio d’Europa, circa i requisiti ed i criteri per la sicurezza dei tatuaggi e del trucco permanente: ResAP(2008)1. Le disposizioni normative vigenti vietano di eseguire il trattamento ai minori di anni 18, senza il consenso di chi esercita la responsabilità genitoriale o del tutore. Tuttavia, per una maggiore sicurezza sia dell’operatore che del soggetto trattato, in codesto Centro Estetico NON verranno trattati soggetti minori di anni 16, seppure con l’intervenuto consenso di chi esercita la responsabilità genitoriale o del tutore. E’ obbligatorio per l’operatore indossare guanti monouso adeguati, mascherina di protezione per naso e bocca, e camice monouso prima di iniziare il trattamento e durante l’esecuzione di tutte le previste procedure. Gli aghi e gli strumenti taglienti e/o pungenti che perforano la cute, o che comunque vengono a contatto con superfici cutanee lese e/o con annessi cutanei, devono essere sempre rigorosamente monouso.

• PROTOCOLLO IGIENICO: per la sterilizzazione, nel caso uno o più componenti delle attrezzaturenutilizzate necessitassero di tale trattamento, è necessario seguire le indicazioni previste dalla Circolare del 05/02/1998, n. 2.9/156 del Ministero di Sanità sopra riportata. L’attrezzatura nelle sue parti non sterilizzabili deve essere rivestita da pellicola trasparente monouso. Il contenitore del pigmento deve essere monouso. La parte di pigmento non utilizzata va gettata insieme al contenitore stesso e non potrà, per nessuna ragione, più essere riutilizzata per il trattamento di altri soggetti. E’ necessario preparare igienicamente con cura la zona da trattare utilizzando specifici prodotti disinfettanti, non alcolici. Il trattamento deve essere attuato in modo tale da salvaguardare la riservatezza del soggetto trattato e la sua privacy. Il soggetto da trattare ha diritto a non firmare, senza esprimere motivazione alcuna e pertanto è sua facoltà rinunciare liberamente alla realizzazione del/dei servizio/i in questione.

CONTROINDICAZIONI

• IL TRATTAMENTO NON VA EFFETTUATO:

sulle donne in stato di gravidanza o allattamento, su soggetti che soffrono di allergie, di epilessia o di malattie infettive, o autoimmuni, o dell’apparato respiratorio o dell’apparato cardiocircolatorio, o della zona di cute da trattare. Su soggetti emofiliaci o che soffrono di patologie, o sono in cura con farmaci, che alterano la normale cicatrizzazione della pelle o la coagulazione e/o cicatrizzazione (ad es.: diabete, anemia mediterranea, ecc.) o sono in cura con farmaci chemioterapici, o che presentano processi infiammatori in atto di qualsivoglia natura. Il trattamento non va inoltre effettuato in concomitanza con altri trattamenti estetici, medico-estetici, medici che compromettono lo spessore e l’integrità dello strato corneo (es. peeling).

A tale proposito dichiaro sotto la mia responsabilità quanto segue:

Dichiaro di NON essere interessato da nessuna delle situazioni sopra indicate

Dichiaro di ESSERE interessato da una o più situazioni sopra indicate

In qualità di soggetto trattato dichiaro di essere a conoscenza che quanto riportato nei paragrafi precedenti, ed in special modo al paragrafo 4), ossia nel caso in cui tali parametri non venissero rispettati, essi risulterebbero del tutto incompatibili con la pratica di tatuaggio, piercing, trucco semi-permanente e/o microblading. Dichiaro altresì di non essere sotto l’influenza di droghe o di alcool e di aver comunicato all’operatore eventuali allergie conosciute.

CONSENSO INFORMATO

• MODALITA’ DI ESERCIZIO:

i trattamenti nomenclati su questo modulo devono essere effettuati da operatori estetici che abbiano ricevuto dal fabbricante o dal suo mandatario o da altro ente di formazione competente, adeguata formazione, sia per gli aspetti di sicurezza (come richiamati dal manuale d’uso delle attrezzature utilizzate), e sia per gli aspetti tecnici, igienici ed estetici dei trattamenti stessi. L’operatore è munito di certificazione delle competenze acquisite (qualifica), sia come Estetista Specializzata (come disciplinato dalla Legge 1/90), e sia come Operatrice del Tatuaggio e Piercing (come previsto dal Decreto della Regione Lombardia n. 4721 del 25/05/2011 e ss. Protocolli emanati). Il materiale che va a contatto con la cute del soggetto trattato deve provenire da confezioni monouso, integre e sterili. L’operatore estetico, prima dell’uso, deve verificare il lotto e la scadenza del trattamento di sterilizzazione che deve essere impresso sulla scatola del prodotto.

• INFORMATIVA DEL CLIENTE CIRCA IL TRATTAMENTO REALIZZATO CON L’AUSILIO DEL DERMOGRAFO:

in qualità di soggetto trattato dichiaro di essere a conoscenza che il trattamento con il dermografo per micropigmentazione è assimilabile ad un tatuaggio e che consiste nell’introduzione nella cute di pigmenti di varia natura, e che per rimuoverlo potrebbe essere necessario ricorrere ad interventi chirurgici di piccola/media entità. Dichiaro di essere altresì a conoscenza che tali pratiche estetiche, quali tatuaggio, piercing, trucco semi- permanente (dermopigmentazione estetica) o microblading, se non eseguite in condizioni igieniche ottimali, o nel caso in cui non venissero rispettate tutte le previste procedure igieniche, possono rappresentare un veicolo di infezioni, sia per trasmissione ematica, come i prioni e i virus dell’epatite B e C, e HIV (virus dell’AIDS), sia a quelle per trasmissione non ematica, come il tetano, le infezioni batteriche della ferita da stafilococchi e streptococchi che possono provocare anche malattie gravi. Sono anche a conoscenza che si può essere, o diventare, allergici ai pigmenti e ai metalli, che i pigmenti a base metallica possono invalidare future immagini biologiche prese a scopo diagnostico (raggi X e risonanza magnetica), ed inoltre che l’accesso futuro alla risonanza magnetica può essermi interdetto per prevenire possibili effetti collaterali. Oltre essere stato/a sufficientemente informato/a su tutti i possibili rischi legati alla decisione di sottopormi a queste pratiche estetiche, mi sono state date spiegazioni dettagliate riguardo ai fenomeni di rigetto, cicatrizzazioni anomale e viraggi di colore dei pigmenti nel tempo. A tal proposito sollevo sin da ora, e incondizionatamente l’operatore da qualsivoglia responsabilità, nel caso in cui a seguito di tale trattamento dovessero verificarsi le ipotesi appena descritte. Sono stato/a altresì informato/a che in caso di trattamento estetico correttivo, utilizzando le tecniche di microblading e/o trucco semi-permanente (dermopigmentazione), saranno necessarie almeno due sedute di lavoro distanziate da almeno 40 giorni, e che in alcuni casi potrebbero essere necessarie anche altre sedute, in base anche alla tenuta del pigmento sulla pelle. Per eventuali interventi effettuati dall’operatrice alla cliente, e finalizzati alla correzione di errori precedentemente cagionati da altri operatori, dichiaro di sollevare sin da ora, ed in maniera incondizionata, da ogni e qualsivoglia responsabilità, presente e futura, l’operatrice medesima nel caso in cui, a seguito del presente trattamento estetico, dovessero derivarne imperfezioni di ogni natura ed entità. Le sedute di ritocco, se necessarie, sia di dermopigmentazione che di microblading, non sono comprese nel servizio pattuito. Le stesse saranno a mio completo carico. Inoltre, mi impegno a seguire (per tutto il periodo di cicatrizzazione conseguente al servizio svolto) tutte le istruzioni riportate sul memorandum consegnatomi al termine del servizio. Sono del tutto consapevole che tatuaggi, piercing, trucchi semi-permanenti e microblading estetici, potrebbero scatenare delle reazioni allergiche dovute ai metalli contenuti nei gioielli (in caso di piercing) o nei pigmenti.nNella presente sede e in data odierna, dichiaro di essermi accertato/a che tutta l’attrezzatura utilizzata dall’operatrice per l’effettuazione del lavoro richiesto, è sterile e monouso (dunque conforme con quanto indicato al punto 2) del presente modulo, e che il dermografo (o macchina da tatuaggi) è munito di idonea certificazione di conformità. Inoltre, tutti i pigmenti utilizzati sono atossici e dotati di idonee schede dinsicurezza (c.d. schede tossicologiche). Per tutto quanto menzionato nel presente modulo, dichiaro di accettare qualsivoglia conseguenza che potrebbe derivare dalla decisione di sottopormi ad un tatuaggio, piercing, trucco semi-permanente o microblading, sollevando in toto l’operatrice o qualsivoglia persona che la rappresenti (se munita di apposita delega), da qualunque responsabilità. Dichiaro sotto la mia responsabilità che tutti i dati da me riportati e acconsentiti sono veritieri e corretti, essendo pienamente consapevole e cosciente che nel caso in cui tali dichiarazioni dovessero risultare false o mendaci, incorrerò nelle sanzioni penali richiamate e previste dal disposto dell'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n. 445. Depongo in fede la mia firma per l’accettazione incondizionata:

Data

Firma

Clear

PRIVACY

Ai sensi e per gli effetti dell’ex D.Lgs. n. 196/2003, ex art. 13 Reg. UE 2016/679 G.D.P.R. (Regolamento Comunitario Privacy), si fa riferimento per quanto attiene la protezione dei dati personali, al D.L. n. 135-281-282/1999, riguardanti il trattamento e la riservatezza dei dati personali in ambito scientifico-sanitario, e al D.P.R. n. 318/1999, riguardante l’individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati personali. In qualità di cliente:

indispensabile per il proseguimento del trattamento

Dò il consenso al trattamento dati privacy

Nego il consenso al trattamento dati privacy

IMMAGINI

Infine autorizzo l’operatrice ad utilizzare eventuali immagini del lavoro realizzatomi presso codesto centro o in altro centro autorizzato, per scopi prettamente pubblicitari, a titolo gratuito e senza eccezione e/o limitazione alcuna, di spazio e di tempo, anche all’interno del sito: www.martinasuppa.com e sui social.

facoltativo

Autrorizzo l'utilizzo delle immagini a scopo pubblicitario/divulgativo

Non Autorizzo l'utilizzo delle immagini a scopo pubblicitario/divulgativo

MEMORANDUM

Dichiaro di aver ricevuto dall’operatore, sia verbalmente, e sia per mezzo di documento scritto, tutte le dettagliate informazioni in merito alle controindicazioni temporanee che possono scaturire dal trattamento estetico a cui mi sono volontariamente sottoposto/a, oltre che alle varie patologie esistenti, in presenza delle quali è necessario operare un preventivo consultonmedico. Ho altresì ricevuto tutte le informazioni in merito a: indicazioni pre- trattamento; regole generali post- trattamento da adottare; modalità di mantenimento; possibili reazioni indesiderate che possono scaturire a seguito del trattamento estetico oggetto del presente consenso. Dichiaro, inoltre, che congiuntamente all’apposizione della firma su questo modulo di consenso, mi è stato puntualmente consegnato il documento contenente il memorandum generico dettagliato.

MEMORANDUM RICEVUTO SI NO

Page 1 of 6

CONSENSO INFORMATOobbligatorio per l'esecuzione di trattamenti di dermopigmentazione.

TRATTAMENTO

CONSENSO INFORMATO

CONTROINDICAZIONI

CONSENSO INFORMATO

PRIVACY

IMMAGINI

MEMORANDUM